Έννοια ιατρικού σφάλματος στο αστικό δίκαιο και θεωρίες εξειδίκευσης – Γράφει ο Βασίλης Λουζιώτης

Γράφει ο Βασίλης Λουζιώτης

Έννοια ιατρικού σφάλματος στο αστικό δίκαιο και θεωρίες εξειδίκευσης 
O Κώδικας Ιατρικής Δεοντολογίας ορίζει στα άρθρα 1 έως 3 αλλά και σε άλλες διατάξεις του την έννοια της ιατρικής πράξης .Ιατρική πράξη, σε ελεύθερο ορισμό, θεωρείται κάθε πράξη που κάνει γιατρός, στο πλαίσιο της επαγγελματικής του δραστηριότητας , επενεργώντας πάνω στο σώμα και στην υγεία του ασθενούς. Πρόκειται επί της ουσίας για μια επέμβαση στην προσωπικότητα κατά το άρθρο 57 του ΑΚ (άρθρο 5 παρ.1 του Συντάγματος) και την σωματική ακεραιότητα ως ειδικότερη έκφανση της, που νομιμοποιείται μέσω της ενημερωμένης συναίνεσης του ενημερωμένου ασθενούς. 
Κατά τη διενέργεια των περισσότερων (για να μην πω όλων των) ιατρικών πράξεων ενεργοποιείται μια σειρά από κινδύνους για τη ζωή και το σώμα του ασθενούς, που η πραγμάτωση τους συνεπάγεται αρνητικό αποτέλεσμα και οδηγεί πιθανόν στο τέλος της ζωής ή τη βλάβη της υγείας. Για να δημιουργηθεί ευθύνη του γιατρού δεν αρκεί από μόνο του το δυσμενές αποτέλεσμα, αλλά πρέπει να διαπιστωθεί αν υπέπεσε σε κάποιο ιατρικό σφάλμα. Εξάλλου, ο γιατρός δεν οφείλει να πετύχει συγκεκριμένο αποτέλεσμα (να σώσει τη ζωή, να μην έχει μετεγχειρητικές συνέπειες ο ασθενής ,να αποκλείσει κάθε πιθανή επιπλοκή και αιτία θανάτου κτλ.), αλλά υποχρεούται να επιδείξει συμπεριφορά σύμφωνη προς ορισμένα πρότυπα. Κρίσιμο είναι, λοιπόν, να εντοπιστεί η υπαίτια παράβαση κανόνων επιμέλειας, που συνδέεται αιτιακά με την ζημιά του ασθενούς. 
Στο πεδίο της αδικοπρακτικής αστικής ευθύνης (άρθρο 914 ΑΚ) το ιατρικό σφάλμα λειτουργεί ως προϋπόθεση αυτής, ως μορφή παράνομης συμπεριφοράς που προκαλεί αιτιωδώς ζημιά σε ένα πρόσωπο προσβάλλοντας την ζωή και την υγεία του. Παράλληλα το ιατρικό σφάλμα θεμελιώνει συρρέουσα ενδοσυμβατική ευθύνη ως πλημμελής εκπλήρωση συμβάσεως ιατρικής αγωγής (652 ΑΚ). 
Παρ’ όλα αυτά η θεμελίωση του παράνομου σε μια αδικοπραξία προϋποθέτει την παραβίαση ενός κανόνα δικαίου που επιβάλει ή απαγορεύει συγκεκριμένη συμπεριφορά προστατεύοντας κάποιο δικαιολογημένο συμφέρον. Ο εντοπισμός ενός τέτοιου κανόνα στα ιατρικά σφάλματα είναι δύσκολος, επειδή δεν έχουμε να κάνουμε πάντα με θεσμοθετημένους κανόνες δικαίου που επιβάλλουν κάποια συμπεριφορά αλλά με παράβαση κανόνων της ιατρικής επιστήμης, των οποίων το λεπτομερειακό και πολύπλοκο περιεχόμενο «παιδεύει» τον εφαρμοστή του δικαίου και τον αναγκάζει να συγκεκριμενοποιήσει το ιατρικό λάθος βάσει διαφόρων αστικολογικών θεωριών, που αναπτύχθηκαν με τα χρόνια στους κόλπους της θεωρίας και της νομολογίας. 
Καταρχάς έχει υποστηριχθεί κατά καιρούς αλλά και εφαρμοστεί από την νομολογία πως το ιατρικό σφάλμα εμπίπτει στην παράβαση μια γενικής υποχρέωσης επιμέλειας και αλληλεγγύης που διέπει τις σχέσεις των κοινωνών του δικαίου και στο πεδίο των συναλλαγών «μεταφράζεται» ως γενικό καθήκον πρόνοιας. Ο ιατρός οφείλει να επιδείξει την κατάλληλη επιμέλεια (ενόψει και του άρθρου 3 του ΚΙΔ) που απαιτούν οι περιστάσεις και να τηρήσει τις υποχρεώσεις που πηγάζουν από την εγγενή επικινδυνότητα των ιατρικών πράξεων ενόψει και των εμπλεκομένων αγαθών της υγείας και της σωματικής ακεραιότητας του ασθενούς. Αυτή η μέθοδος σύλληψης του ιατρικού σφάλματος είναι αποτελεσματική σε περιπτώσεις εξωιατρικών σφαλμάτων που δεν χρειάζονται ειδικές γνώσεις για να τα διαπιστώσεις όπως στην περίπτωση που ο χειρουργός ξεχνά μέσα στον ασθενή νυστέρι. Βέβαια, όταν πρόκειται για τεχνικά σφάλματα (πχ. αν εκτελέστηκε σωστά μια τραχειοτομή) που απαιτούν ειδικές μεθόδους εντοπισμού τους, δεν έχει αποτέλεσμα συνήθως. Τα ιατρικά σφάλματα δεν πρέπει να διαχωρίζονται σε εξωιατρικά και τεχνικά αλλά να θεώνται ενιαία υπό το πρίσμα μιας κοινής μεθόδου εντοπισμού. 
Κοντά στην μέθοδο αυτή βρίσκεται το λεγόμενο «πρότυπο του μέσου συνετού Ιατρού της ειδικότητας που τηρεί τους γενικά αποδεκτούς κανόνες της επιστήμης (lege artis)». Άρα, επιμελής και όχι αμελής είναι ο γιατρός που δεν παραβιάζει γενικά αποδεκτούς κανόνες σύμφωνα με το άρθρο 3 παρ.3 του ΚΙΔ και εφαρμόζει με βάση αντικειμενικά κριτήρια αυτούς. Η συγκεκριμένη θεωρία, αν και ακούγεται εύηχη, έχει πολλά μειονεκτήματα. Πρώτον ο μέσος άνθρωπος είναι ένα ουτοπικό και απαρχαιωμένο κατασκεύασμα, αφού κανένας κοινωνός του δικαίου δεν εμφανίζει μεσότητα στα χαρακτηριστικά του. Όλοι έχουμε πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα τα οποία δεν μπαίνουν σε ζυγαριά. Δεύτερον ο όρος «γενικά αποδεκτοί» κανόνες οδηγεί σε ταυτολογίες και αυτονόητες κρίσεις που δεν λένε τίποτα ουσιαστικό από νομική σκοπιά. Οι γενικά παραδεκτοί κανόνες του τύπου «ο γιατρός οφείλει να σώσει την ζωή του ασθενούς» οδηγούν σε γενικολογίες χωρίς ουσιαστική χρησιμότητα. 
Κατά την πιο σύγχρονη και διεθνώς αποδεκτή μέθοδο των Standards η συμπεριφορά του γιατρού πρέπει να ανταποκρίνεται σε κάποιες προδιαγραφές ποιότητας και να ακολουθείται μια γενικά αναγνωρισμένη διαδικασία θεραπείας σχεδόν απαράβατα. Το ιατρικό πρότυπο επιμέλειας επιβάλλει σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση μια τυποποιημένη και προκαθορισμένη διαδρομή βημάτων που η παραβίαση τους σηματοδοτεί ιατρικό σφάλμα. Οι οδηγίες και τα πρωτόκολλα αυτά προέρχονται από το υπουργείο υγείας, πανεπιστήμια, διεθνείς και ευρωπαϊκές ενώσεις ιατρικών οργανισμών που οργανωμένα δημιουργούν μια κοινή γραμμή ιατρικής. Η μέθοδος αυτή, παρά το γεγονός πως συμβάλλει στην αποφυγή της «αμυντικής ιατρικής» (ιατρική χωρίς υψηλά ρίσκα), οδηγεί εν τέλει σε μια τυποποιημένη ιατρική που περιορίζει την επιστημονική ελευθερία του γιατρού και βλάπτει συχνά το συμφέρον του ασθενούς. Χαρακτηριστικό παράδειγμα τέτοιου πρωτοκόλλου ποιότητας αποτελεί η οδηγία του Υπουργείου Υγείας προς ιατρούς να συνιστούν στους ασθενείς που εμφανίζουν συμπτώματα covid-19 να μείνουν σπίτι μέχρι κάποια ορισμένη μέρα και μετά να μεταφερθούν στο νοσοκομείο, εφόσον δεν εμφανίζουν συμπτώματα. Η τήρηση του συγκεκριμένου προτύπου είχε ως αποτέλεσμα τον θάνατο πολλών ασθενών σε όλο τον κόσμο και πρόσφατα και μιας 41 χρονών γυναίκας στη χώρα μας που έμεινε σπίτι μετά από οδηγία του γιατρού της και κατέληξε την Τετάρτη μέρα .Ο γιατρός με βάση τη μέθοδο αυτή δεν υπέπεσε σε ιατρικό σφάλμα, αφού ακολούθησε το πρωτόκολλο ποιότητας και φαίνεται να μην έχει ευθύνη.
Τέλος, πιο σύγχρονη και αποτελεσματική μέθοδος είναι αυτή του «συμφέροντος του συγκεκριμένου ασθενή». Ο γιατρός παραβιάζει και τους γενικά αποδεκτούς κανόνες και τα standards, αν το επιβάλει το συμφέρον του συγκεκριμένου ασθενή. Με βάση 
το άρθρο 3 παρ.3 του ΚΙΔ ο ιατρός οφείλει να επιλέγει εκείνη την μέθοδο θεραπείας που υπερτερεί των άλλων κατά τη κρίση του. Επομένως, αμελής είναι η πράξη όταν δεν αποβλέπει στο συμφέρον του ασθενούς. Αυτή η μέθοδος βέβαια προϋποθέτει ικανότητα σωστής εκτίμησης και εμπεριέχει τον κίνδυνο ο γιατρός να οδηγεί σε ιατρικό «σφάλμα εκτίμησης». Παρ’ όλα αυτά είναι η πιο ανθρωποκεντρική μέθοδος, αφού αντιμετωπίζει τον κάθε ασθενή σαν ξεχωριστή περίπτωση και επικεντρώνεται στις ιδιαίτερες ανάγκες του κάνοντας σαφές πως ο ασθενής δεν είναι απλά αντικείμενο της ιατρικής, αλλά το ζητούμενο της.
Η πιο πρόσφατη και ριζοσπαστική προσέγγιση του ιατρικού λάθους είναι η σύνθεση των παραπάνω θεωριών: Ιατρικό σφάλμα είναι η υπαίτια (330 ΑΚ) παράβαση των κανόνων επιμελείας που επιβάλλει το επάγγελμα του γιατρού στη συγκεκριμένη περίπτωση και οφείλεται α) στην παραβίαση των αναγνωρισμένων κανόνων της επιστήμης, β) στη μη τήρηση των standards , γ) στη μη εξυπηρέτηση του συμφέροντος του συγκεκριμένου ασθενούς. Το σχήμα αυτό θα πρέπει να έχει ως αποτέλεσμα, για να καταφαθεί ιατρικό σφάλμα, την αδικαιολόγητη στάθμιση κινδύνων και προσδοκώμενων οφελών για τον ασθενή. Παρατηρούμε ότι η στάθμιση αυτή επαληθεύεται τόσο αφηρημένα με βάση την μέθοδο των γενικά αποδεκτών κανόνων και των standards όσο και συγκεκριμένα με βάση το συμφέρον του εκάστοτε ασθενούς. 
Η παραπάνω σύνθεση κριτηρίων με την κατάλληλη επεξεργασία θα μπορούσε να αποτελέσει μια ενδιαφέρουσα νομοθετική πρόταση ενόψει της ανάγκης οριοθέτησης του ιατρικού σφάλματος, αλλά και της δυσχερούς νομολογιακής του επεξεργασίας.